Bases Fisiológicas das Septorrinoplastias

Autor(es):
Monserrat Viladiu J. M

"A liberdade do nariz é uma das liberdades mais apreciadas pelo homem"Escat.

O nariz é um tubo complicado e fisiològicamente ativo. Como em todo o tubo as características da coluna aérea que circula por seu interior vêm condicionadas pela forma, qualidade de suas paredes e aberturas. Insistimos em assinalar a importâmcia de tôdas suas paredes, assim como as aberturas situadas nas extremidades. No nariz as paredes e a septação central tem um papel importante, as vêzes decisivo do primeiro ao último momento do ciclo respiratório. No curso das intervenções septorrinoplasticas não fazemos outra coisa, senão modificar a forma, orientação, dimensões e relações dos elementos anatômicos, sendo evidente portanto, que no ato cirúrgico incindimos sôbre fisiologia respiratória. Quando um fluído circula por um tubo devem ser consideradas dois tipos de pressões: primeiro, a estática que o fluído exerce sôbre as paredes do tubo, pode ser negativa ou positiva. Segundo, a mecânica, a diferença existente entre a pressão em uma secção do tubo e da secção situada imediatamente adiante ou atrás. Estas diferenças de pressão ou dinâmica é o que impele o fluído a mover-se no sentido da pressão maior para a menor. Em um tubo ideal de paredes paralelas no qual não existisse fricção um volume constante se deslocaria ao longo do mesmo a velocidade constante, caso não variassem a temperatura, a densidade etc. A pressão estática seria a mesma em todo o tubo e a pressão diferencial entre secções situadas a igual distância seria também invariável. O nariz não se assemelha a êste ideal. Vejamos, portanto, que leis físicas, podem nos ajudar a compreender o funcionamento nasal. Em um tubo de secções variáveis podemos aplicar a lei de Bernoulli: P+1/2 ao v2 = Ca = coeficiente do densidade, v = velocidade do fluído, C = constante, P = a pressão estática e a expressão 1/2 a . v2 é a pressão aerodinâmica. Deduzimos que a soma das pressões estáticas e dinâmicas é uma constante e que quando aumenta a pressão dinâmica, diminui a estática. Quando as partículas se movem na direção do eixo do tubo (face as diferenças de pressão), exercem menos pressão sobre as paredes do mesmo. O que em têrmos matemáticos equivale a que quando aumenta a velocidade (v) diminui a pressão estática (P) para um volume de passagem constante.Se um volume determinado em um tubo sem fricção passa de uma parte mais larga e outra mais estreita, a velocidade aumenta embora a pressão estática diminue este raciocínio é válido para o nariz onde as secções de passagem são sempre diferentes. Isto é válido principalmente para a estreitamento vestibular onde a diminuição da pressão estática pelo aumento da velocidade colapsa a válvula. Normalmente isto não sucede graças a ação dos músculos da asa nasal. No estudo aerodinâmico devemos lembrar a fricção como elemento na produção do turbulências, inclusive em um tubo de paredes lisas, pois são produzidas pelo aumento de velocidade acima de determinado valor. A passagem de um fluído por um tubo pode ser em regime laminar ou turbulento. O regime depende da velocidade de passagem. Vejamos o que sucede em um regime laminar. O tubo sendo redondo, as partículas do fluído apresentam velocidade máxima no eixo do mesmo, para decrescer a medida que se aproximam das paredes. Assim a maneira de lâminas ou capas de partículas paralelas ao eixo do tubo. Cada capa apresenta uma velocidade própria, sendo nula ou pequena na capa que contacta com as paredes e máxima na que corresponde ao eixo. A velocidade de cada lâmina é dada pela equação seguinte: VR = 2v (1- 22/R2)na qual : VR=velocidade de uma lâmina a distância r do eixo, R é o raio do tubo e v a velocidade média. Vemos que a velocidade nas distintas lâminas é proporcional a velocidade média. A pressão diferencial entre dois pontos se mede em um tubo com fricção pela lei de Poisseuille: dj / dl = c . V/R4 onde: dj / dj é a pressão entre dois pontos, que é proporcional ao volume v e inversamente proporcional a quarta potência do raio do tubo. Podemos considerar no nariz a pressão diferencial aumentará muito se o raio da secção aerodinâmica diminue um pouco. Se aumenta o volume aumentará também a pressão diferencial, mas em relação muito menor que a diminuição do raio. Estas leis aplicadas ao nariz, nos permitem verificar que na passagem do ar de uma parte larga para uma mais estreita, a queda de pressão estática é a soma da queda produzida pela fricção ou a queda que se produz pelo aumento da velocidade, como se deduz pela lei de Bernouilli. Na prática podemos dizer que basta ressecar as vezes um pequeno obstáculo nasal para que o benefício obtido seja muito considerável, tal como demonstrado na clínica. No nariz durante esfôrço, o fluxo de ar torna-se turbulento devido ao aumento de velocidade. Neste regime a velocidade de passagem de cada lâmina de partículas no tubo ideal não é constante, inclusive podendo mudar de direção o deslocamento das capas aéreas aparecendo redemoinhos. A expressão desta nova situação é a seguinte, segundo a lei de Venturi: dj / dl = - c V 1,75/ R 4,75 As diferenças de pressão estão em proporção ao volume de passagem (V) e ao raio (R). Mas neste caso esta proporção está em relação com a potência 1,75 do volume e a 4,75 do raio. O regime de descarga, portanto, no fluxo turbulento determina um aumento muito maior, em relação quadrática, às diferenças de pressão. A expressão que relaciona o fluído, o raio do tubo e a velocidade de passagem é chamado número de Reynolds. Podemos dizer que um regime será turbulento ou laminar segundo seu número de Reynolds. Para ser obtido na seguinte fórmula: na qual Re = número de Reynolds, Ve = viscosidade cinética, V - volume, e R o raio do tubo. Tonndorf encontrou no nariz um valor de Reynolds igual a 1.160. Isto quer dizer que quando a relação que acabamos de expor é superior a 1.160 o regime é turbulento, quando é inferior é laminar. O número de Reynolds na respiração de repouso está ao redor de 1000. É teòricamente possível que se aumente a velocidade sem se chegar ao Reynolds crítico, se aumenta também o raio. Isto tem valor na clínica uma vez que a válvula é um obstáculo móvel e que dentro de certos limites pode atuar condicionando o aumento de volume. Face a escassa margem que existe entre o Reynolds de respiração de repouso e o Reynolds crítico de 1.160 podemos deduzir que as turbulências podem estar presentes em um nariz normal - Segundo Spoor podemos afirmar que a aspiração e a expulsão de um fluído através de um tubo modifica as pressões a que êste tubo está submetido. A pressão diferencial no nariz guarda distintas relações com o volume de descarga: linear, durante o regime laminar em respiração de repouso em relação com a potência, 1,75 no regime turbulento e em relação quadrática no momento da aspiração e expulsão do ar. Durante o ato da respiração existe uma diferença de pressão entre o exterior e o rinofaringe. Se esta diferença não existisse não haveria nenhum movimento de ar no interior do nariz. Devemos lembrar, entretanto, que a diferença de pressão entre o vestíbulo e a coana nasal é a soma algébrica das múltiplas diferenças de pressão entre os planos de secção da corrente aérea num determinado momento. Os valores são muito similares e a importância clínica que devemos guardar é nos estreitamentos nasais a diferença de pressão entre um lado e outro do obstáculo é muito maior que nas zonas alargadas. Débito nasal é o volume que passa pelo nariz na unidade de tempo. Durante todo o ciclo as diferenças de pressão entre o exterior e a rinofaringe são variáveis. Negativas durante a inspiração, tornam-se positivas durante, a expiração, desenhando uma curva sinusoidal com valores que se modificam a cada momento, o mesmo acontece com o débito. No estudo da ventilação nasal em relação com as deformidades, os parâmetros que devem ser levados em conta são: 1.º) as diferenças de pressão, 2.º) o volume de passagem ou o débito a cada momento de diferença de pressão. Êstes dois parâmetros estão em função da forma e dimensões do tubo nasal. Os autores consideram o valor de 250 ml/s como débito normal para uma fossa nasal. O trajeto da corrente aérea tanto inspiratória e expiratória segue, ao longo do meato inferior. Outras autores afirmam que passaria pelo meato média e adjacências. Danziger em 1896, demonstrou a importância das aberturas no trajeto da corrente aérea. Afirma ainda êste autor que o caminho estaria condicionado pelos seguintes aspectos: abóbada da fossa ou teto nasal e pelo fato que as coanas são maiores que o vestíbulo nasal. As experiências de Unik e Vou Dishoeck não permitem conclusões adequadas, êles usam caixas e fazem aberturas horizontais e verticais e as conclusões se assemelham. É importante considerar como Proetz que o orifício posterior é o dôbro do anterior. Os estudos dêste autor com papéis de tornassol e com fumaça de tabaco demonstraram que o ar expirado ao penetrar nas coanas choca-se com a cauda, do corneto inferior fato que dirige a corrente para cima. Ao chegar na zona do corneto médio, êste se divide em duas colunas: uma segue o trajeto intrameatal e a outra passa entre os cornetos médio e superior do septo. Ao chegar no ático interno do vestíbulo ou estreito vestibular a corrente divide-se novamente. Uma parte sai para o exterior e a outra se dirige até a parte posterior, formando um redemoinho que passa pelo interior da fossa e se junta ao nível da cauda dos cornetos com a corrente principal que entra pelas coanas. Dêste fato podemos retirar as seguintes conclusões clínicas: 1) uma hipertrofia da cauda do corneto dará uma insuficiência nasal mais marcada na expiração. 2) parte do ar expirado se mantém dentro da fossa o qual se mistura com o inspirado, facilitando o acondicionamento dêste último. 3) a corrente expiratória é a que fundamentalmente determina a olfação 4) O ar que penetra nos seios paranasais é o expirado. A olfação, portanto, será muito mais dificultada por alteração dos cornetos que por desvios septais. Cottle chama atenção que a direção da corrente aérea pode ter outras repercussões. A zona do ático nasal, muito rica em reflexos, pode ser traumatizada por ação de uma corrente aérea excessiva e ser causa de cefaléias, corizas, etc. As explorações realizadas em condições patológicas demonstram que quando existe uma estenose de válvula, a corrente aérea principal corre pelo assoalho da fossa. A corrente aérea se lamina em forma de coluna de ar de 1 e 2 mm: de largura e se acha na parte mais alta da fossa nasal. As dificuldades respiratórias que atingem os pacientes com rinite atrófica são devidas a turbulências e não a incapacidade da mucosa de sentir a corrente aérea. Quando a parte alta do nariz esta obstruida então o paciente ou respira pela bôca ou pela parte mais baixa do nariz. Nestas últimas condições o volume de ar passa forçado até a faringe. Se aumenta muito a velocidade, ou diminui o trajeto intranasal, o ar chega a faringo sêco ou frio e cheio de particulas, produzindo-se então transtornos como crostas, edemas, infecções etc. Os obstáculos fisiológicos que se colocam na passagem do ar pelas fossas nasais foram chamados por Cottle de "bafles" ou resistências fisiológicas. Os principais são: 1) A zona formada pelo extremo proximal da parte medial. 2). A extremidade externa da asa nasal. 3) A borda caudal do septo cartilaginoso. 4) A cabeça do corneto inferior. 5) O tubérculo de Corneille ou do septo. 6) A válvula e o fundo de saco do vestíbulo nasal. O vestíbulo dirige a corrente aérea de fora para dentro. A coluna de ar se projeta seguindo um ângulo de 20 graus até a válvula, passando pela mesma sem grandes turbulências. Aí o ar bate no septo na zona do tubérculo que, por sua disposição em forma de fuso, pode modificar a direção da corrente que toma orientação paralela ao plano sagital que o conduz até as coanas. O fundo de saco neste nível pode produzir turbulências. De todo os "bafles" os mais importantes são aquêles constituídos pela válvula e pelo fundo de saco. Desde Mink (1933) ficou demonstrado que a válvula atua como regulador da velocidade do entrada do ar, ou seja do volume, já que está em função da velocidade. Na debitorinomanometria ao aumentar as pressões diferenciais aumenta também o volume de ar por segundo. Comprovou-se que a zona da válvula e do estreito vestíbulo fossal funciona como um sistema do ajuste e adaptação convergente-divergente. Para Taptas o vestíbulo e os elementos do estreito vestíbulo-fossal fazem aumentar o débito duas vêzes e meia mais que se o nariz fôssc todo êle um tubo de paredes paralelas. Os cornetos são considerados como um obstáculo a passagem da corrente aérea. Von Dishoeck crê que a ação dos cornetos depende da amplitude das fossas. Se estas são normalmente amplas, a totalidade da resistência é devida as válvulas. Se as fossas são mais estreitas que o normal, é quando intervem os cornetos que terão papel maior ou menor segundo seja a dimensão transversal da fossa. A superfície do estreito vestibular varia de 20 a 40 mm2. As dimensões das fossas, que tem forma de corredor, mais largas na parte inferior que na superior. As dimensões transversais podem chegar até 3 cm o sua altura a 4 cm. Isto fornece uma secção para o trajeto aéreo de alguns centímetros quadrados. A secção hidráulica no vestíbulo está em tôrno de 13 mm2, enquanto que nas fossas está ao redor de 80 mm2. Compreendemos assim o pouco valor que tem os cornetos como obstáculo à passagem do ar nas fossas nasais largas ou normais. Masing acha que os cornetos atuam corrigindo a direção da corrente de ar e fazendo possível a resistência de colunas aéreas. O problema clínico que jogam as resistências nasais está intimamente ligado ao fisiologismo dos cornetos e de suas variações cíclicas. Para Guillén, Cottle, e outros autores é a válvula que regula a passagem de ar, uma vez que é a abertura menor de todo o trajeto nasal. Os autores descrevem um ciclo nos cornetos de turgecência o de retração, Heetderks achou êste ciclo em 80% dos pacientes examinados. A principal finalidade dêste jôgo é o condicionamento de ar inspirado em umidade e temperatura adequadas. Os 75% de saturação de umidade se realiza na cavidade nasal, o ar frio e úmido produz dilatação dos cornetos. No ar seco e quente os cornetos se dilatam menos. Êste ciclo varia individualmente sendo mais ativo nos adolescentes. A mucosa nasal tem extraordinária sensibilidade às mudanças das condições climáticas. O campo pulmonar só consegue realizar a hematose com o ar saturado de umidade, isto é a 100%. Entretanto, a umidade absoluta é a quantidade de água que existe em um meio, a relativa é a quantidade de vapor que o impregna, em relação ao seu grau de saturação. O calor favorece a evaporação, em meios frios a umidade absoluta será baixa com valores normais de relativa. No nariz a umidificação do ar alcança 77% enquanto que na traquéia sòmente 15%. Nos indivíduos com rinite atrófica estas cifras caem para 45% a 60% no nariz. É duvidosa a ação glandular sôbre a umificação do ar. A outra função da mucosa nasal é aquecer o ar. A mucosa nasal é muito mais resistente ao frio que a dessecação (a 30% de umidade a mucosa morre, enquanto que a 0° de temperatura com umidade normal a, mucosa se recupera). Porchet e Baumgartner dão as seguintes cifras, quando se inspira ar a 18 - 21.º, na hipofaringe êle chega a 32 e 33.º e na traquéia a 34 e 35.º. O nariz portanto é o grande responsável pelo aquecimento, enquanto que na traquéia sòmente aumenta dois graus. Ao respirar pela bôca na hipofaringe alcança 29.º, mas na traquéia encontramos a mesma temperatura, respirando pela bôca ou pelo nariz. A mucosa nasal imediatamente após a inspiração está a 30.º o sobe a 32.º após a expiração. Êste aquecimento de dois graus contribue para a manutenção da temperatura corporal.A recuperação do calor da respiração se faz em melhores condições respirando pelo nariz que pela bôca. A clinica ensina os pacientes que respiram pela bôca despertam com secura, nada acontecendo com os que respiram pelo nariz, do que se deduz que a umidificação é mais fácil e fisiológica pelo nariz que pela bôca. Proetz afirma que os 15.000 litros diários de ar sêco requerem 680 ml de água para se saturar. O mesmo autor condena os sistemas modernos de calefação que tornam tão baixa a umidade relativa e que, prejudica as defesas de tôda a mucosa nasal, também que a umidificação das residências faria baixar as infecções respiratórias. Autores modernos demonstram que trabalhando com temperaturas ambientais de 24 a 28º e com higrometria de 3 a 4 mg/litro, observaram que o ar inspirado pelo nariz o recolhido ao nível do meato médio tem 30 mg/litro e a temperatura aumenta a 31,5.º. Nas coanas a umidade é de 34 mg/l e a temperatura sobe 0,5º. A rinofaringe pode suprir completamente o nariz quanto ao condicionamento térmico mas não ao higroscópico. Segundo os mesmos autores a grande carga de vapor de água se obtem em condições fisiológicas, no meato médio, neste local passa de 17 a 92% de umidade relativa.Na metade posterior das fossas nasais a umidade de 92 a 101% o nariz cede 31 mg de água por litro de ar inspirado. Calcula-se que sôbre, os 21,5 m3 que se respira durante um dia 356 gr. de água. A rinofaringe sòmente proporciona umidificação de 172,5 g. por dia. Vemos assim que embora a rinofaringe aquece o ar até quase as cifras necessárias não consegue proporcionar 50% da umidade necessária . O condicionamento, portanto, do ar respiratório em condições normais se realiza no nariz. Se êste falha o resto das vias respiratórias pode suprir, mas as submete a um "stress" que determina em muitos casos o aparecimento de patologia respiratória. As partículas orgânicas e os germes podem alcançar de 10.000 a 100.000 por ml nas atmosferas e locais poluidos de nossas cidades. A primeira ação de filtragem do ar é exercida pelas vibrissas. O vestíbulo nasal pela sua forma é um obstáculo a entrada destas partículas. O elemento defensivo que proporciona uma melhor filtragem do ar é o muco. O muco nasal tem duas camadas, uma profunda na qual se movem os cílios e uma superficial mais densa situada acima dos cílios. O movimento ciliar conduz esta capa do muco até a hipofaringe a uma velocidade de meio centímetro por minuto, ou seja, necessita 10 minutos para ir da cabeça do corneto inferior até a coana. A tensão superficial da capa viscosa do muco impede a penetração e o ataque ao epitélio ciliar pelas partículas e germes do ar. Êste está estéril na porção posterior das fossas nasais. As células ciliadas tem uma disposição irregular no nariz, nula no vestíbulo e muito pobre na parte anterior do septo e região pré-turbinal. É muito rica nos terços posteriores do nariz. Esta distribuição irregular é devida a que as células ciliadas não sobrevivem em zonas muito ventiladas e com poder higrométrico baixo. Isto acontece em fossas muito ventiladas como nas deformidades repto-piramidais que determinam grande desproporção do tamanho das mesmas. Existe lentificação da corrente ciliar na alergia, na inspiração de gotas oleosas e na ação do frio. A capa do muco é importante nos tratamentos cirúrgicos. A filtragem das partículas é auxiliada, por vários fatôres: o peso o da mesma e o fator eletrostático parecem ter importância, êste fator aumenta quando baixa o grau higrométrico do ambiente. Pattle demonstrou que partículas superiores a 9 micros são retidas na proporção de 86% em um débito de 10 litros por minuto e na sua totalidade a um débito de 30 litros por minuto. As turbulências aumentam a retenção das partículas. Nos de 1 micro ou menos jogam um papel mais importante no efeito eletrostático. A espessura das moléculas aumenta ao concentrar vapor de água em sua superfície. Proetz afirma que uma partícula não fica mais de um segundo em contato com uma célula, anular a infecção microbiana para êste autor, é impossível se a capa do muco e o movimento ciliar se desorganiza. Trentle também não tem encontrado nenhuma alteração do movimento ciliar depois da resecção submucosa do septo realizada corretamente. Todo o problema das resistências nasais tem grande importância na fisiologia dos seios paranasais. Proetz demonstrou que as pressões positivas ou negativas se transmitem aos óstios. Nos casos normais existe um sincronismo entre as pressões nasais e sinusais. Para que exista mudanças tensionais nos seios é necessário que as resistências nasais se encontrem em posição distal ao óstio sinusal. Normalmente a maior resistência se encontra no estreito vestíbulo-fossal, o que permite que as quedas de pressão que são produzidas na passagem nasal se transmitam a todos os seios. Se existe, entretanto, resistência maior na parte posterior das fossas nasais (Imperfeições de coanas, hipertrofia de adenoidos ou da cauda dos cornetos) na expiração como na inspiração, as quedas de tensão terão lugar na parte posterior do nariz, o que dificultará sua transmissão aos seios e produzirá uma alteração na ventilação sinusal e incidirá desfavoràvelmente sôbre a drenagem e fisiologia do nariz e seios.

* Resumo do trabalho do Dr. Monserrat Viladiu J. M, - publicada na separata da Acta Otorrinolaringológica Espanhola - Mayo-Juno 1969.Tradução: Dr. Nicanor Letti.